各縣(市、區)人民政府,市直有關單位:
《韶關市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意,并經市司法局合法性審查(審查號:韶法審〔2023〕18 號),現印發給你們,請認真貫徹執行。執行中遇到的問題,請徑向市醫療保障局反映。
韶關市醫療保障局 韶關市民政局
韶關市財政局 韶關市衛生健康局
韶關市農業農村局
韶關市政務服務數據管理局
2023 年 12 月 22 日
韶關市醫療救助實施細則
第一章
第一條 總則
為進一步完善我市醫療救助制度,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》《廣東省醫療救助辦法》《韶關市人民政府辦公室關于印發韶關市健全重特大疾病醫療保險和救助制度工作方案的通知》等,結合我市實際,制定本細則。
第二條 本細則所稱醫療救助,是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助,對醫療救助對象經基本醫保、大病保險等支付后,個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付,幫助其獲得基本醫療服務。
第三條 醫療救助實行市級統籌,遵循以下原則:
(一)托住底線。根據經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制定救助方案,確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。
(二)統籌銜接。強化政府主導、鼓勵多方參與,夯實基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障,促進慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接,實現政府救助與社會力量的高效聯動和良性互動。
(三)公開公正。公開救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。
(四)高效便捷。優化救助流程,簡化結算程序,加強信息化建設,增強救助時效性,使醫療救助對象及時得到有效救助。
第四條 韶關市醫療保障局負責全市醫療救助的行政管理工作;縣(市、區)醫療保障局負責本轄區醫療救助具體實施工作。各級經辦機構按照職能負責醫療救助具體經辦工作。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作,支持慈善救助發展。
財政部門按規定做好資金支持。
鄉村振興部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。
衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。
政務服務數據管理部門負責建立統一的數據共享申請機制、審批機制和反饋機制,統籌協調各業務主管部門提出的數據需求申請,組織做好相關數據的依法依規共享。
其他部門根據職責做好醫療救助相關工作。
第五條 縣(市、區)人民政府為本轄區內醫療救助工作的第一責任人。鎮人民政府(街道辦)負責本轄區內醫療救助的宣傳發動及相關工作。
第六條 醫療救助實行“六統一”的管理模式,即統一的籌資政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統。
第七條 醫療救助結算年度為自然年度,即每年 1 月 1日起至 12 月 31 日止。
第二章 醫療救助對象
第八條 醫療救助對象包括以下人員:
(一)收入型醫療救助對象。具體包括特困人員,孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象,最低生活保障邊緣家庭成員。
(二)支出型醫療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者:
1.支出型困難家庭資格認定之日前 12 個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用,經基本醫保、大病保險等支付后,個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。
2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用,經基本醫保、大病保險等支付后,個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。
(三)法律、法規、規章規定的其他困難人員。
第三章 救助方式與標準
第九條 特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象(含最低生活保障邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員,下同)、最低生活保障邊緣家庭成員(不含單獨納入最低生活保障的成員,下同)等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予全額資助。參加非資格認定地居民醫保的,原則上不給予資助。
收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫保。新增的收入型醫療救助對象在有關部門認定其醫療救助對象資格前已經參加當年度居民醫保的,按規定資助其參加下一年度的居民醫保。
第十條 收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的,自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用,分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的,就醫所發生的合規醫療費用,參照已參加居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額后,由醫療救助基金按規定支付。
第十一條 醫療救助對象在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用,經基本醫保、大病保險等支付后,個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫保支付范圍的相關規定執行。
第十二條 特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按 100%的比例予以救助,不設年度救助起付標準,不設年度累計最高救助限額;最低生活保障對象按 90%的比例予以救助,不設年度救助起付標準,不設年度累計最高救助限額;最低生活保障邊緣家庭成員按 80%的比例予以救助,年度救助住院起付標準為 3000 元,年度累計最高救助限額為 20 萬元;支出型醫療救助對象按 80%的比例予以救助,年度救助起付標準為 7500 元,年度累計最高救助限額為 20 萬元。
第十三條 根據我市經濟社會發展水平、醫療救助基金支撐能力,合理設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額,避免泛福利化傾向。由市醫療保障局會同相關部門提出,經市人民政府批準后實施。納入監測范圍的農村易返貧致貧人口救助水平,按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定執行。
第十四條 對經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的救助對象,個人負擔的合規醫療費用按以下標準給予傾斜(二次)救助:
(一)最低生活保障對象救助起付標準為 2000 元,一年度內只承擔一個起付標準,救助比例為 80%;年度累計最高救助限額為 10 萬元。
(二)最低生活保障邊緣家庭成員年度救助起付標準為8000 元;一年度內只承擔一個起付標準,起付標準以上的醫療費用 0 至 2 萬元(含 2 萬元),救助比例為 70%;2 萬元以上救助比例為 80%;年度累計最高救助限額為 10 萬元。 支出型醫療救助對象年度救助起付標準為 12500 元;一年度內只承擔一個起付標準,起付標準以上的醫療費用 0 至 2 萬元(含 2 萬元),救助比例為 70%;2 萬元以上救助比例為80%;年度累計最高救助限額為 10 萬元。
第十五條 對參加城鄉居民基本醫療保險的 0-14 周歲(含 14 周歲)兒童治療急性白血病和先天性心臟病手術的自付合規醫療費用,按照 80%的比例予以救助,不設年度救助起付標準,不設年度累計最高救助限額;戈謝病患者門診和住院治療符合規定的醫療費,按照 80%的比例予以救助,不設年度救助起付標準,年度累計最高救助限額為 25 萬元。
第十六條 下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的;
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢;
(六)法律、法規、規章規定的其他情形。
第四章 資金籌集和管理
第十七條 醫療救助資金來源主要包括:
(一)各級財政部門在公共預算(含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按 20%比例調入公共預算部分)中安排的醫療救助資金;
(二)上級財政補助資金;
(三)社會各界捐贈用于醫療救助的資金;
(四)醫療救助基金形成的利息收入;
(五)按規定可用于醫療救助的其他資金。
第十八條 各級財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素,按照財政管理體制,科學合理地安排醫療救助補助資金。
第十九條 各級醫療保障部門應當按照財政預算編制要求,根據醫療救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況,以及基本醫保、大病保險支付水平等,測算下年度醫療救助資金需求,及時報同級財政部門。經同級財政部門審核后,列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。各級醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理制度,加強基金使用管理,提高醫療救助基金的使用效率。
第二十條 鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式,參與醫療救助。
第二十一條 建立醫療救助基金周轉金制度,財政部門按上年度基金月均支付額的標準,給予經辦機構 2 個月的周轉金,確保醫療救助待遇按時足額支付。
第二十二條 當年醫療救助基金收支平衡時,出現赤字的縣(市、區)政府按赤字 20%的比例承擔。當年醫療救助基金收不抵支時,由出現赤字的縣(市、區)政府按赤字比例共同承擔 50%;剩余的 50%由醫療救助基金歷年結余承擔,仍不足以解決時,由市、縣兩級政府共同解決。
第五章 服務管理
第二十三條 醫療救助對象在定點醫藥機構就醫,實行基本醫保、大病保險、醫療救助 “一站式”結算服務;因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的,可由個人先行支付,再通過零星報銷方式辦結。支持“一站式”結算與二次救助等有效銜接,拓展“一站式”結算服務效能。
第二十四條 收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的,定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的身份,實行“先診療后付費”,不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。
第二十五條 醫療救助對象應當按基本醫療保險有關規定就醫,主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關材料。
第二十六條 做好異地安置和異地轉診醫療救助對象的登記備案、就醫結算,按規定轉診的醫療救助對象,執行韶關市的救助標準。未按規定轉診的救助對象市外就醫報銷比例下降 20%的費用不納入醫療救助范圍。
第二十七條 各有關部門按照“誰主管、誰采集,誰提供、誰負責”的原則,及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息,保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。
第二十八條 各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享,健全救助信息雙向反饋機制,做好醫療救助信息的綜合分析和運用,實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料,不得要求申請人提供。
第六章 法律責任
第二十九條 醫療救助基金?？顚Ｓ?任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三十條 對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個人,以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫療保障經辦機構及定點醫藥機構,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。
第三十一條 因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因,造成超額救助的,醫療救助對象應當將超額部分予以退回,拒不退還的,可暫停其醫療救助待遇。
第七章 附 則
第三十二條 醫療救助經辦管理服務規程另行制定。
第三十三條 本細則由市醫療保障局會同市民政局、市財政局、市衛生健康局、市農業農村局和市政務服務數據管理局解釋。
第三十四條 本細則自 2024 年 1 月 1 日起施行,有效期五年。此前我市醫療救助相關規定與本細則不一致的,以本細則為準。
